Bitte 3fach einreichen

Unfallanzeige (auf dem Dienstweg vorlegen)	Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung der oder des Bediensteten bzw. Versorgungsberechtigten
Bes.-/Verg.-/Lohn-Gr.
Genaue Anschrift
Telefon (dienstlich)
Telefon (privat)
Konto-Nummer
bei (Kreditinstitut)
Bankleitzahl
Beschäftigungsstelle der oder des Bediensteten
Kapitel-Titel, Aktenzeichen NLBV lt. Bezügeabrechnung
Name der oder des Angehörigen, rechtl. Stellung zur oder
zum Bediensteten/Versorgungsberechtigten
Unfall
Unfall
der oder des Bediensteten bzw.
Versorgungsberechtigten
einer oder eines Familienangehö-
rigen, für die oder den Beihilfe
beantragt wird
Ort (Unfallstelle), Datum, Uhrzeit des Unfalls
Schilderung der Unfallursache und des Unfallherganges (Falls dieser Raum nicht ausreicht, bitte besonderen Bogen verwenden.)
Unfallbeteiligte (Name, Anschrift)
1.
2.
3.
Unfallzeuginnen oder Unfallzeugen (Name, Anschrift)
1.
2.
3.
Wurde der Unfall von einer Polizeidienststelle aufgenommen?
nein
ja
Genaue Bezeichnung und Anschrift sowie Aktenzeichen der Polizeidienststelle
Der Vorgang wird geführt bei der Staatsanwaltschaft in (Ort, Aktenzeichen)
Ist eine Rechtsanwältin oder ein Rechtsanwalt mit der Interessenvertretung beauftragt worden?
nein
ja
Name und Anschrift der Anwältin oder des Anwalts
Sind Körperschäden als Unfallfolge eingetreten?
nein
ja
Art und Umfang der Körperschäden (ärztliches Attest ist beigefügt)
Wurde nach dem Unfall eine Ärztin oder ein Arzt aufgesucht?
nein
ja
Name und Anschrift der Ärztin oder des Arztes
Bei Unfällen von Bediensteten:
Besteht oder bestand im Zusammenhang mit dem Unfall Dienst- oder Arbeitsunfähigkeit?
nein
ja
Dienst- oder arbeitsunfähig von/bis
Eine Dienst- oder Arbeits-
unfähigkeitsbescheinigung
ist bereits vor-
gelegt worden
wird
nachgereicht
Ist oder war eine stationäre Behandlung notwendig?
nein
ja
Stationäre Behandlung von/bis
Name des Krankenhauses

Sind Sachschäden als Unfallfolge entstanden?
nein
ja
Art und Umfang der Sachschäden
Ist der Unfall ganz oder teilweise durch Verschulden anderer Per-sonen herbeigeführt worden?
nein
ja
zweifelhaft
Falls ja
oder
zweifelhaft	Name, Anschrift dieser Personen (bei Verkehrsunfällen Führerin oder Führer bzw. Halterin oder Halter des Kfz., Kenn-zeichen, Versicherung und Versicherungsnummer angeben)
Nur bei Unfällen von Bediensteten auszufüllen
Der Unfall ereignete sich
in der
Dienststelle
während der Arbeitszeit
(bei Lehrkräften: während des stundenplanmäßigen Unterrichts)
außerhalb der
Dienststelle
während der Teilnahme an einer dienstlichen Veranstaltung außerhalb der Dienststelle
(Art, Ort und Zeit der Veranstaltung angeben)
auf dem Wege von oder zu der Dienststelle oder dienstlichen Veranstaltung
(Beginn oder Ende der Dienstzeit – Veranstaltung – angeben und kürzesten Weg beschreiben)
während eines Dienstganges innerhalb des Dienstortes
(Zweck des Dienstganges, Zeitdauer, Beschreibung des kürzesten Weges)
während einer Dienstreise
(Ort, Art des Dienstgeschäfts, Zeitdauer, Beschreibung des kürzesten Weges)
im Zusammenhang mit einer Nebentätigkeit
(Erläuterung der Nebentätigkeit, ggf. Datum und Az. der Genehmigungsverfügung angeben)
Weitere Erläuterungen
Es ist gleichzeitig ein Kfz-Schaden eingetreten.
Eine Kfz-Schadensanzeige (Nr. 030.000.083) füge ich bei.
Die Fahrt war als Dienstreise genehmigt.
nein
ja
Es handelt sich um ein anerkanntes Privat-Kfz.
nein
ja
Zusatzerklärung von Angestellten, Arbeiterinnen und Arbeitern (bitte ankreuzen)
Für den Fall, dass Schadensersatzansprüche gegen Dritte bestehen, trete ich diese gemäß § 38 BAT bzw. § 43 MTArb
in Höhe der mir während der Arbeitsunfähigkeit fortgezahlten Krankenbezüge einschließlich der Arbeitgeberanteile zur
Sozial- und Zusatzversicherung und der Arbeitgeberumlage zur VBL Karlsruhe an das Land Niedersachsen ab.
Erklärung:
Die vorstehenden Angaben sind richtig und vollständig.
Die mich in dieser Angelegenheit behandelnden Ärztinnen oder Ärzte entbinde ich gegenüber meiner Personalstelle bzw. der Beihilfefest-
setzungsstelle von der ärztlichen Schweigepflicht.
Ort, Datum, Unterschrift der oder des Bediensteten/Versorgungsberechtigten und ggf. der oder des betroffenen volljährigen Familienange-hörigen

Bei Unfällen von Bediensteten von der Beschäftigungsstelle auszufüllen
Beschäftigungsstelle
Telefon
Datum
Eingangsvermerke
- Beschäftigungsstelle
- Personalakten führende Stelle
- Beihilfefestsetzungsstelle
Gesehen und weitergereicht.
Die Richtigkeit der Angaben ist, soweit möglich, geprüft worden.
Der Personalrat ist gem. § 77 Abs. 2
PersVG beteiligt worden.
Bei Angest. u. Arb.: Die Unfallanzeige (gelb) hat der Gemeindeunfallversicherungsverband erhalten.
Weitere Angaben
Unterschrift

037_020

10.2003

Unfallanzeige (auf dem Dienstweg vorlegen)

Busse, Yvonne

2004-10-28

Beerens

Bezirksregierung Braunschweig